El efecto placebo y nocebo son componentes esenciales en la práctica clínica y en la valoración de la eficacia en investigación. Ocurren en el contexto experimental como en el clínico, tanto al aplicar una sustancia inerte como siendo parte de un tratamiento activo. Una proporción atribuible de la mejoría clínica, sobre todo de los aspectos subjetivos de la misma, se produce por el efecto placebo. Por contraste, el efecto nocebo puede provocar visitas innecesarias o la toma de medicación para contrarrestar efectos adversos que son en realidad efecto nocebo. 1
Con estas frases tan contundentes, un reciente artículo nos plantea la necesidad imperiosa de conocer más sobre el efecto placebo o nocebo en la investigación -espacio donde se intenta controlar su acción como una variable fundamental - sino también en la práctica médica diaria, donde no hay ningún factor de enmascaramiento, al contrario, es el espacio donde se manifiestan las influencias del posible placebo o nocebo con toda su intensidad. En numerosas patologías se ha observado con claridad ambos efectos: dolor, enfermedad de Parkinson, depresión, ansiedad, respuesta inmunológica, patología cardiovascular, alteraciones del sueño; y probablemente en toda la patología humana. Conocer las bases de ambos efectos desde una perspectiva amplia: clínica, neurocognitiva y también a través de las ciencias sociales, será la forma de avanzar en el mejor uso del efecto placebo y la minimización del nocebo.
El artículo lo aborda desde diversos puntos de vista. Las bases conductuales del efecto placebo y nocebo son las expectativas y el aprendizaje. Las expectativas se pueden generar verbalmente (la importancia de cómo se explica un tratamiento) y a través de las experiencias previas o de los pares del sujeto (a mí me ha ido bien o mal ese tratamiento) sin olvidar el aprendizaje social sobre los temas de salud (importancia de los medios de comunicación). En ocasiones, el propio deseo de aliviar el dolor puede estimular la analgesia placebo de forma importante, o al inducir el miedo al dolor se puede estimular este efecto. A través de la observación de las experiencias de otros y de la existencia del condicionamiento operante se pueden realzar tanto el efecto placebo como el nocebo. Tenemos respuestas neurales específicas para el efecto placebo y nocebo: la naloxona bloquea el efecto placebo en el alivio del dolor, lo que nos indica la participación de sistema endógeno opioide y el sistema descendente modulador del dolor. El artículo repasa los detalles de los distintos experimentos.
El núcleo central del artículo se centra en la manera de aprovechar los mecanismo psicológicos, farmacológicos y sociales en la mejor utilización del efecto placebo.
Parece increíble pero no lo es: el precio del medicamento y ser genérico o no determina, incluso demostrado a través de de RM funcionall su influencia en el efecto placebo. Se confirma que a mayor precio y ser una marca conocida produce un mejor efecto. Claramente es un condicionamiento inducido socialmente (en otro artículo repasaremos un ejemplo de la influencia de los social media). Un interesante apunte es que la capacidad de acción de la sugestión verbal puede ser capaz de disminuir el efecto de hiperalgesia nocebo favorecida por el condicionamiento clásico preexistente. Así mismo, la interacción y la confianza entre un médico y su paciente se consideraba un elemento clave para estimular el efecto placebo. Sin embargo, no es tan potente como se creía. La suma de factores y la mejor empatía posible sería la combinación mejor para conseguir potenciar un efecto positivo.
Otro punto de interés son el abordaje farmacológico con oxitocina y vasopresina. Estudios muy elementales y en pacientes sanos que por ahora no tienen aplicabilidad.
La estimulación neural es otro campo de estudio en la última década. La modulación del comportamiento humano y la cognición por estimulación cerebral no invasiva (NIBS) permiten a los investigadores alterar de forma la actividad/excitabilidad neural (mejorar o inhibir) para afectar los comportamientos humanos. Tenemos dos sistemas: estimulación magnética transcraneal (TMS), que envía pulsos para aumentar la excitabilidad cortical debido a la potenciación a largo plazo o a inhibir la excitabilidad cortical debido a la depresión a largo plazo, y la estimulación eléctrica transcraneal (TEE) , que pasa a baja intensidad corrientes eléctricas a través de la corteza y des- o hiperpolariza potenciales de membrana neuronal para alterar la excitabilidad cortical. Aunque haya mecanismos demostrados de estas vías para bloquear el efecto placebo y nocebo es necesario ser muy cautos en el traslado a la clínica práctica.
De estas investigaciones se deducen tres aplicaciones básicas:
La modulación de la expectativa siempre es positiva para estimular el efecto placebo. Promover el conocimiento de sus mecanismos y sus efectos actúan de forma positiva.
El aumento del conocimiento mitiga el efecto nocebo y la forma de disminuir atribuciones erróneas sobre experiencias previas o sobre síntomas preexistentes.
La relación médico - paciente es fundamental. Un ambiente frío, hostil y “con prisas” siempre induce efectos nocebos. Tampoco hay que caer en la falsificación de un entorno hiperalegre y positivo.
Trasladar el conocimiento biológico y psicológico a la realidad diaria no parece fácil. Descubrir los mecanismos que aumentan o inihiben tanto el efecto placebo como el nocebo abren puertas, sobre todo en las enfermedades donde la subjetividad y el carácter “funcional” de las mismas son claves de la amplia variabilidad de respuestas entre los individuos ante los diversos tratamientos. También da luz a la acción de mecanismos terapéuticos basados en estos aspectos como serían la acupuntura y las diversas pseudociencias que “avalan” su uso mediante el beneficio de los pacientes. Que al menos reconozcan que son hábiles manipuladores del efecto placebo cuando ni siquiera se conocía con ese nombre.
Próximamente.
El placebo y el nocebo (II). Los medios de comunicación pueden aumentar el efecto placebo mediantes las expectativas,