El placebo y el nocebo (II)
Los medios de comunicación pueden aumentar el efecto placebo mediantes las expectativas
Estamos acostumbrados a las noticias diarias sobre salud en los medios de comunicación. Junto con otras ramas de la ciencia, parecen una sección fija en telediarios y noticiarios radiofónicas; sin olvidar las secciones sanitarias de los periódicos digitales o en papel. Muchas noticias se refieren a hechos relevantes de la investigación básica pero que tienen un largo camino hasta que sea posible su uso en pacientes reales, o bien el tiempo hundirá las expectativas creadas al respecto. Otras veces son nuevos fármacos en fase experimental o recién aprobados que se presentan como panaceas a problemas comunes y, por supuesto, casi nunca es así. También hay que reconocer que cada vez más hay excelentes periodistas sanitarios que ajustan la novedad con juiciosos comentarios de expertos en el tema. En todo caso, y es lo que tiene relación con el tema que nos ocupa, hablar de un fármaco o de una técnica en los medios de comunicación de forma positiva disemina el conocimiento, pero también va creando expectativas en los posibles candidatos a usarlo que acceden a dicha información. Puede que esa expectativa se cumpla o no pero sin duda, sabemos por el anterior artículo El placebo y el nocebo (I) que las expectativas y el aprendizaje son básicas en el desarrollo del efecto placebo.
Las bases conductuales del efecto placebo y nocebo son las expectativas y el aprendizaje. Las expectativas se pueden generar verbalmente (la importancia de cómo se explica un tratamiento) y a través de las experiencias previas o de los pares del sujeto (a mí me ha ido bien o mal ese tratamiento) sin olvidar el aprendizaje social sobre los temas de salud (importancia de los medios de comunicación).
Para analizar este efecto, qué hay mejor y de más actualidad que evaluar su efecto en los ensayos clínicos de terapias basadas en cannabis para el dolor crónico. Los estudios que comparan cannabinoides con placebo observan una limitada superioridad de los cannabinoides y sugiere que las expectativas positivas pueden contribuir a dicha mejora.
Gedin F, Blomé S, Pontén M, et al. Placebo Response and Media Attention in Randomized Clinical Trials Assessing Cannabis-Based Therapies for Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022;5(11):e2243848. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.43848
El manejo del dolor crónico es muchas veces difícil. A veces, en la consulta, tienes la impresión de que hay un mensaje que ha calado en la sociedad: el dolor siempre se controla, algo que en la práctica diaria se ve que no siempre es así. El dolor crónico no oncológico es uno de los mayores retos, por las limitaciones de la eficacia de los fármacos y sus efectos adversos y la poca disponibilidad real de acceso a otras terapias no farmacológicas que estén financiadas por la sanidad pública en los aspectos fisioterapéuticos y psicológicos. En los últimos años, el interés científico y social por las terapias basadas en el cannabis y el uso de los diferentes cannabinoides ha ido tomando protagonismo incluso político. Numerosos gobiernos han legalizado el uso “medicinal” de los cannabinoides y alguno el uso recreacional. A pesar de su popularidad y “buena imagen” los resultados en el control del dolor es bajo o muy bajo. Hay mucha evidencia sobre el papel del placebo en la respuesta analgésica en general, respuesta mediatizada por los factores contextuales que juegan un papel importante. La comunicación que se establezca sobre los tratamientos, sus efectos positivos o adversos dan forma a las expectativas y a la respuesta placebo analgésica. El estudio arriba referenciado -una revisión sistemática y metanálisis- tenía como primer objetivo evaluar el tamaño de las respuestas placebo de los ensayos clínicos aleatorizados doble ciego donde se compararon cannabinoides, cannabis y derivados del cannabis con medicamentos y placebo en el tratamiento del dolor. Por otro lado, y es el tema que nos interesa ahora, un segundo objetivo era examinar la asociación de los resultados clínicos con la cantidad de atención y difusión que cada ensayo ha recibido en contextos científicos y no científicos.
La respuesta al placebo en el tratamiento del dolor sabemos que es alta. Con el cannabis también es muy intensa. Los estudios con un riesgo de sesgo más bajo eran lo que tenían una mayor respuesta del placebo.
Para evaluar el impacto académico y no académico de los estudios utilizaron la herramienta Altmetric (para más información sobre estas herramientas: https://es.wikipedia.org/wiki/Altmetrics). Las puntuaciones de Altmetric cuantificaron la atención general y de las redes sociales vinculada a un artículo científico específico (impacto no académico). Además, usaron Crossref para cuantificar el número de citas académicas de un artículo (impacto académico)
Si nos fijamos en el aspecto mediático, para evaluar su efecto, extrajeron el título, resumen y dirección del sitio web de todos los blogs y publicaciones de los medios de comunicación relacionados con cada uno de los 20 artículos científicos del metanálisis. Todos los detalles del proceso, que a mí me parece muy novedoso e interesante, están desarrollados en el artículo.
La inmensa mayoría de los trabajos publicados habían recibido una atención mediática muy positiva por regla general. Cada vez que sale un artículo sobre los efectos positivos del cannabis, los medios de atención vuelcan su atención y difunden sus resultados. Y eso ocurre independientemente de si el artículo es de alta o baja calidad, que tenga mayor o menor sesgo o que la respuesta al placebo sea alta o baja la respuesta al tratamiento activo.
En resumen, a los medios de comunicación les encantan las publicaciones de artículos que hablan de los efectos del cannabis en el manejo del dolor. Esa alta difusión crea estado de opinión social sobre este tema y difunde una imagen muy positiva del uso del cannabis que no se corresponde a la realidad. Dado que los periodistas no son expertos en la lectura crítica de artículos científicos ni en la valoración del placebo, esta difusión contribuye a crear una buena imagen social del uso del cannabis en el dolor. Pero el cannabis no es un placebo inerte, es un conjunto de sustancias que deberían demostrar por sí mismas su utilidad y no una “placebosustancia” a recomendar de forma generalizada.
Próximamente: El Placebo y el Nocebo (III): El efecto de los open-label placebos en los ensayos clínicos. Cuando el paciente sabe que está tomando placebo.