La Fisiología del Hambre
N Engl J Med 2025;392:372-81. DOI: 10.1056/NEJMra2402679
En estos tiempos en los que el tema de la obesidad ha saltado desde la consulta a los medios de comunicación, que la aparición de nuevos fármacos para tratar la enfermedad ha provocado un interés enorme por el tema -algo habitual cada vez que hay un nuevo medicamento, parece que la enfermedad ha salido del olvido- conocer los mecanismos básicos por los que comemos, bien o mal, mucho o poco o cualquiera de las variantes del “hambre” parece de especial interés. Este artículo del NEJM N Engl J Med 2025;392:372-81. DOI: 10.1056/NEJMra2402679 me ha encantado. Una puesta al día de un tema tan relevante, detallado con amplitud y excelencia. Por esa razón me permito hacer una recensión del mismo, no una traducción literal, sino una traslación de lo que me parece más relevante.
The Physiology of Hunger
Alessio Fasano MD.
El hambre es un instinto de supervivencia ancestral. Su importancia es tan evidente que implica para su regulación el uso de las vías cerebrales de los cinco sentidos corporales. Históricamente, cuando los humanos eran cazadores recolectores con una cantidad impredecible de comida a su disposición, el hambre era el mecanismo que provocaba la búsqueda de nutrientes para mantener el equilibrio metabólico entre la ingesta y el gasto. . Hace 12.000 años, la agricultura y la ganadería incrementaron la disponibilidad de una mayor cantidad de alimentos y su preparación que supuso un cambio en la fisiología evolucionaria del hombre.En la actualidad, la fisiopatología del hambre se ha mostrado como un complejo proceso para regular los hábitos alimenticvios que son influidos por factores socioeconómicos, culturale, psicológicos y conductuales.
Para mantener la relativa estabilidad del peso corporal a lo largo del tiempo se necesita un sofisticado mecanismo metabólico que sea capaz de regular múltiples variables: predecibles como el gasto metabólico basal y otras impredecibles como la cantidad y calidad de la comida ingerida, el efecto térmico de la comida, composición de macrinutrientes y el nivel de actividad física. Este mecanismo que en el inicio primaba el sobreconsumo de calorías que permitiera una acumulación de grasa que actuara como reservorio de energía en los cazadores recolectores, ahora nos aporta consecuencias médicas negativas.
Mecanismos que controlan el hambre
Inicialmente es importante diferenciar:
Hambre: El impulso fisiológico para comer que se dispara cuando hay una deprivacion aguda de energía para mantener el balance energético.
Apetito o hambre placentera o hedónica cuando la ingesta de alimentos se realiza por placer más que por necesidad metabólica.
En ambas situaciones se requiere un exquisito control del eje cerebro-intestino. Funcional y evolutivamente se considera que está constituido por tres mecanismos intímamente relacionados: homeostático, hedónico y relacionado con la microbiota.
En siguiente gráfico es una maravilla visual para enternder todo el artículo.
Hambre homeostática
El hambre homeostática implica la participación del eje hipotálamo-intestino. El estómago vacío estimula el nervio vago y la secreción de la grelina (“hormona del hambre”), Las señales aferentes del sistema nervioso y la señal hormonal estimulan la necesidad de comer. Las señales aferentes aumentan la liberación de dopamina que refuerza la señal de hambre. También hay unos sensores para que la hipoglucemia estimule la sensación de hambre. También hay señales en la motilidad intestinal que participan en la regulación. Cuando se ingiere comida hay una vía para reprimir la sensación hambre que se inicia con la distensión gástrica. La sensación de saciedad inicial se refuerza por la presencia de aminoácidos y ácidos grasos que provocan la supresión del hambre. El vaciamiento gástrico contribuye a la saciedad temprana. Diversas hormonas gastrointestinales como GLP-1, colecistoquinina y peptido YY se secretan en presencia de alimento en el intestino delgado proximal provocando la saciedad intermedia mediante una señal inhibitoria al cerebro. La saciedad tardía aparece por la integración de todos estos procesos en el SNC completando el control homeostático.
Hambre hedónica
Llamamos hambre hedónica al deseo de comer en ausencia de una necesidad aguda calórica. Ya no se trata de comer según necesidad sino por desencadenantes que buscan una recompensa mediante el placer. Los circuitos corticales hedónicos o de recompensa pueden reemplazar el control hipotalámico del equilibrio energético, lo que lleva a la ingestión de alimentos de alto contenido energético, alto contenido de grasas y azúcares, no por necesidad sino por placer. El hambre hedónica también está influenciada por las emociones negativas y, más frecuentemente, positivas, lo que provoca diferencias individuales en la conducta alimentaria. Por ejemplo, la ira, el miedo, la tristeza y la depresión a menudo se asocian con el consumo excesivo de alimentos dulces. En este tema los sabores son importantes. Los bebés prefieren los sabores dulces y salados como un mecanismo de adaptación a la leche materna. Esta preferencia evolutiva juega un papel en los alimentos que participan fundamentalmente en el desarrollo de la obesidad. También la anticipación de la comida palatable dispra los mecanismos de recompensa cerebrales. Los factores socioeconómicos, creencias culturales y religiosas pueden modificar el hambre hedónica. La publicidad de los productos alimentarios palatables y ultrprocesados puede iniciar la liberación de dopamina e incitar el deseo de comer este tipo de productos. Hay circuitos cannabinoides, opioides y señales de orexina implicados en la recompensa hedónica de la ingesta de comida. La Power of Food Scale valora los efectos psicológicos de un entorno de abundancia de alimentos. La motivación para consumir alimentos palatables (las imágenes de alimentos palatables captan la atención de manera intensa activando áreas de hambre y comportamiento de búsqueda de los alimentos), esto ocurre especialmente cuando hay un pobre control de impulsos. El hambre hedónica es multifactorial y extremadamente compleja, están implicados el aprendizaje, la cognición y la memoria.
El hambre mediada por la microbiota
La microbiota intestinal provee al huesped de protección frente a patógenos contrinuyendo al sistema inmune y al control de las funciones metabólicas principales., incluyendo el metabolismo energético. Además, provee al huesped de energía a través de la liberación de enzimas y metabolistos tróficos como los ácidos grasos de cadena corta. Dado que el hambre es muy dependiente de la relación cerebro-intestino de una menra bidireccional, la microbiota también influye en los circuitos del hambre. Los intentos experimentales de modificación de la microbiota pra el control del hambre han generado datos contradictorios y requiere más estudios.
En la imagen incluida se describen algunos de los mecanismos de esta relación descritos.
Efectos microbióticos de hormonas humanas que controlan el hambre.
La grelina, leptina, insulina. La disbiosis produce niveles elevados de leptina y se observa en personas obesas. En la obesidad hay una mayor permeabilidad de componenete de la microbiota al tejido adiposo alteranco el metabolismo energético mediante la inhibición de la leptina favoreciendo la disglicemia. Asimismo, la menor diversidad de la microbiota favorece la resistencia de la insulina. Hay numerosos estudios en marcha valorando la toma de diversos prebióticos para ver su impacto sobre GLP-1, PYY, etc.
Metabolitos derivados de la microbiota que controlan el hambre.
Los metabolitos de la microbiota (postmetabolitos) son mediadores de señales del eje cerebro- intestino. Los ácidos grasos de cadena corta como butirato, propionato y acetato son productos biológicos de la fermetación de las bacterias de los polisacáridos poco absorbibles como es la fibra alimenticia. Afectan al hambre homeostática NUmerosos estudios abordan el papel de estos metabolitos en el control del hambre.
Peptidomiméticos derivados de la microbiota para el control del hambre.
Diversas proteínas clasificadas como peptidomiméticos que simulan la estructura y las funciones de los pepticos como el PYY, grelina y leptina son producidas en la microbiota. Un péptido llamado peptidas B caseinolítica (ClpB) es producida por la E. Coli con un efecto similar a un supresor del hambre producida en el huesped (alfa-MSH). En modelos animales se ha visto que esta sustancia incrementa los niveles séricos de GLP-1 y PYY.
Realmente, el mundo de la microbiota se está abriendo en muchos campos y éste es uno de los más prometedores.
Control genético del hambre
Mientras que los efectos de los factores socioeconómicos, psicológicos y culturales en el comportamiento alimentario están bien establecidos, el papel de la genética en la preferencia alimentaria, el gusto y la calidad y cantidad de la ingesta alimentaria no están bien definidos. Hay unos pocos ejemplos de raras enfermedades monogénicas que provocan hiperfagia y obesidad. El síndrome de Prades-Willi (delección de la región 11-13q del cromosoma 15) es el prototipo. Otras alteraciones que afectan a genes relacionados con la leptina también existen. Estas alteraciones ayudan a entender las vías por dónde se regula el hambre homeostática.
Consecuencias de la alteración de los circuitos del hambre
La alteración de los complejos circuitos del hambre y la saciedad provoca trastornos por insuficiente ingesta (anorexia) o sobreingesta (hiperfagia, obesidad y su patología metabólica asociada). En la anorexia, la severa restricción de la ingesta y la reprogramación metabólica que aparece para preservar las funciones básicas para la supervivencia modifica todos los parámetros biológicos implicados en el hambre homeostática y el resto de funciones biológicas. El estudio de todos los parámetros que regulan el hambre puede ayudar a encontrar vías terapéuticas para estos pacientes.
El aumento de la ingesta alimenticia la obesidad consecuente (1 de cada 8 personas en el mundo, incremento del sobrepeso y la obesidad en todos los grupos de edad). El riesgo aumentado de de enfermedades crónicas y sus consecuencias son una amenaza global.
La lucha contra la obesidad es una historia de fracasos. La neurobiología ha aportado la aparición de los agonistas de GLP-1 y GIP en esta lucha. El uso frívolo y no médicamente indicado puede provocar la aparición de efectos adversos a largo plazo. El uso en niños está controvertido porque puede afectar al crecimiento y al desarrollo. El autor se manifiesta en contra.
Implicaciones
En los últimos años, hemos adquirido un conocimiento sustancia sobre la fisiología del hambre lo que abre la posibilidad de tratamientos personalizados, estrategias de salud basadas en la población e intervenciones preventivas.
Resumen y conclusiones
Los mecanismos que rigen la fisiología del hambre son multidimensionales, complejos y aún no están completamente definidos. El progreso logrado en este campo en los últimos años nos ha permitido apreciar algunos de los mecanismos en juego y el efecto de los cambios evolutivos, en particular relacionados con la obtención de alimentos, en la fisiopatología de la ingesta de alimentos. Ahora deberíamos aprovechar este conocimiento para desarrollar intervenciones personalizadas y medidas preventivas que promuevan el equilibrio metabólico y, en última instancia, la buena salud.